Энн Борн (Anne Bourne) 68 лет скончалась во время операции в больнице Саутгемптона.
Женщина нуждалась в замене сердечного клапана. Размер протеза имеет огромное значение, и к этому вопросу всегда подходят ответственно. Но для Энн выбрали слишком большой искусственный клапан: обычно подобные достаются очень крупным мужчинам. Объем ее сердца трижды измерили специальным оборудованием, чтобы хирурги могли быть уверены в размере клапана, но результаты расчетов оказались неверны.
В ходе расследования, проводимого самой больницей, было обнаружено, что два пакета программного обеспечения, которые использовали для замеров сердца пациентки, несовместимы друг с другом. Это значит, что ошибка произошла не по вине медицинского персонала.
Кардиолог Джон Роулинс (John Rawlins) в ходе следствия сообщил, что трижды измерял сердце миссис Борн и был абсолютно уверен, что ей нужен именно 29-миллиметровый протез. Никто не допускал возможности ошибки.
Коронер Грэм Шорт (Grahame Short) сказал: "Это можно было бы считать смертью в результате несчастного случая, но, учитывая все данные и свидетельства персонала больницы, я считаю, что в качестве официальной причины смерти должно значиться использование протеза сердечного клапана неправильного размера".
После смерти миссис Борн кардиологи больницы изменили свои методы работы: теперь при замере объема сердца пациентов проводят дополнительные расчеты. Мистер Роулинс заверил: "Мы предприняли все возможные шаги, чтобы подобное никогда не повторилось".